BKKBN Jatim

1. Apakah saudara dapat mengendalikan/ menahan keinginan untuk Buang Air Besar (BAB) ketika ingin melakukannya?

Tidak teratur/ Inkontinen teratur

Kadang – kadang inkontinen (1x seminggu)

Kontinen teratur

2. Apakah saudara dapat mengendalikan/ menahan keinginan untuk Buang Air Kecil (BAK) ketika ingin melakukannya?

Inkontinen atau pakai kateter dan tidak terkontrol

Kadang – kadang inkontinen (max. 1x24 jam)

Mandiri

3. Apakah saudara dapat melakukan aktivitas membersihkan diri secara mandiri seperti, mengelap muka, menyisir rambut dan sikat gigi?

Butuh pertolongan orang lain

Mandiri

4. Apakah saudara dapat dengan mudah untuk menggunakan toilet, termasuk pergi ke dan dari WC, melepas serta mengenakan kembali celana, menyeka/ membersihkan diri dan menyiram?

Tergantung pertolongan orang lain

Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas, tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa aktivitas lainnya

Mandiri

5. Apakah saudara mampu melakukan aktivitas makan secara mandiri?

Tidak mampu

Perlu seseorang memotong makanan

Mandiri

6. Apakah saudara mampu untuk berpindah tempat dari tidur ke duduk?

Tidak mampu

Perlu bantuan untuk bisa duduk (2 orang)

Perlu bantuan minimal 1 orang

Mandiri

7. Apakah saudara mampu berjalan atau berpindah tempat (mobilitas) secara mandiri?

Tidak mampu

Bisa berjalan dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan 1 orang/walker

Mandiri

8. Apakah saudara mampu untuk memakai baju secara mandiri?

Tergantung orang lain

Sebagian dibantu (mis: mengancingkan baju)

Mandiri

9. Apakah saudara mampu melakukan aktivitas naik turun tangga secara mandiri?

Tidak mampu

Butuh pertolongan orang lain

Mandiri (naik-turun)

10. Apakah saudara mampu melakukan aktivitas mandi secara mandiri?

Tergantung pada orang lain

Mandiri